北京市人民代表大会社会建设委员会对市人民政府关于医疗保障基金使用监督管理情况报告的意见和建议

——2024年7月25日在北京市第十六届人民代表大会常务委员会第十一次会议上

北京市人民代表大会社会建设委员会主任委员　邓乃平

主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

　　为推进医疗保障制度改革，进一步保障人民群众健康权益，市人大常委会突出人大监督工作的人民性，听取和审议市人民政府关于医疗保障基金使用监督管理情况的报告并开展专题询问。

　　市人大常委会成立了由常委会分管领导任组长，部分医疗、医药专业领域委员代表组成的专题调研组。突出“三医”联动，从全局视角开展医保基金监督调研，以提高医保基金使用绩效为切入点，深入到朝阳、海淀、通州、昌平等区的医疗机构、医药创新企业、经办机构，全面了解医保基金使用和监督管理全链条的制度难点堵点问题。创新代表调研方式，增强监督实效，选取来自医疗机构、医药企业、基层社区等方面的40余位代表，组建了15个小型化、专业化的调研小组，赴21个点位开展蹲点调研，归纳了15类共52个具体问题。针对群众普遍关心的就医购药、医保报销、异地就医等问题设计调查问卷，共8466名三级人大代表反馈意见建议。深入代表家站，与东城、通州、昌平等区居民面对面座谈交流，充分听取群众意愿呼声。市区协同联动监督，凝聚工作合力，委托16区人大常委会同步开展调研，并进行专题培训，加强对口指导；针对不同区域特点，与朝阳、丰台、门头沟等区人大常委会开展联合调研，了解区级实际情况。

　　7月3日，社会建设委员会召开第八次全体会议，讨论了市人民政府关于医疗保障基金使用监督管理情况的报告，并提出意见和建议。

　　社会建设委员会认为，近年来，市委市政府高度重视医疗保障工作，深入贯彻《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和本市若干措施，持续推动医保改革走向纵深，多层次医疗保障体系基本形成，医保基金运行总体平稳、安全，人民群众对医保服务的获得感不断增强。

　　一是多层次医疗保障体系不断完善。基本医保覆盖面不断扩展，截至2023年底，基本医保覆盖2058.8万人。不断提高基层医疗机构报销比例，取消职工医保门诊最高支付限额，待遇保障水平居于全国前列。充分发挥大病保险、医疗救助兜底保障作用，降低大病保险起付标准，基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算。调研中，社区居民对医保报销政策普遍肯定，认为大病报销由以前的个人先行垫付到现在的即时结算，切实方便了群众看病就医。

　　二是医保基金运行总体平稳可持续。在基金预算编制上，从管理指标执行、医保待遇水平、基金可持续性等方面明确绩效目标，创新实施总额预算管理新模式，强化以质量评价为核心的费用核算机制，发挥质量考核激励约束作用。加强预算执行监督，提升医保基金预算绩效管理水平，医保基金收支规模不断扩大，城乡居民医保基金总体保持稳定，统筹基金实现结余。

　　三是医保公共服务不断优化。实现医保电子凭证全流程应用，激活率达86.4%，参保人可实现电子就医报到、取药、报告单打印、费用结算。简化异地就医备案流程，线上办理自助备案立即生效，京津冀区域内异地就医视同备案，实现住院、普通门诊异地直接结算。增强经办服务便捷度，通过15分钟医保服务圈等形式，提升群众服务体验感。推动医保移动支付落地应用，开展医保个人账户线上支付试点，方便群众网上购药。

　　四是医保基金监管能力不断提升。加大监管力度，开展多部门联合执法，通过常态化检查、飞行检查、专项整治强化监督。完善医保信息系统建设，实施全过程智能审核监控，提升医保智能化监管水平。加强社会监督，聘请社会监督员参与医保基金监管，加大宣传曝光力度，营造良好监督环境。

　　医保基金事关广大人民群众的切身利益，关乎医疗保障制度的健康持续发展。目前本市在医疗保障方面面临着一些新情况新问题，与人民群众日益增长的健康需求相比，还存在薄弱环节，主要包括：

　　一是医保基金的使用绩效有待提高。评价结果应用不充分，基金的绩效考核指标较为单一，主要集中在收支结余、预算执行进度上，对于基金保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务考虑得还不充分，对于基金管理效率、政策实施效果反映不多，绩效评价结果对预算编制及数额分配的影响力较弱。使用分配不均衡，基金对三级医疗机构支出占主导，基层医疗机构占比较低，仅为18.2%，距离日常疾病在基层解决的要求还有差距。本市职工医保基金累计结余逐年上升，近五年的平均当期结余率超过20%，结余规模较大，同时，群众反映心脑血管病、恶性肿瘤等大病、重病、罕见病治疗负担还比较重；随着本市人口老龄化不断加剧，城乡居民“一老一小”医保基金支出不断增长，2023年同比增长13%，城乡居民医保基金收支平衡压力较大。

　　二是医保改革措施需要继续深化。集中带量采购政策落实不到位，调研发现，有医院为完成带量采购药品销售任务，会在一个时间段或全部停止原研药供应，患者有时会开不出原研药；有的集中带量采购药品和耗材存在供货不及时、型号不齐全、削减配套服务等问题，特别是人工关节和冠脉支架等昂贵耗材，医院库存有限，中选企业受降价影响，往往会减少配送频次，供货不及时对正常诊疗行为影响较大。医保支付方式对救治疑难重症激励机制不完善，支付标准依据是历史数据测算的平均值，医院在救治多病种叠加和危急重症患者时，会有收不抵支的情况，有的医院不愿意收治这类患者，还有部分群众反映由于控费要求，会被医院要求转院或者重新住院。医保政策支持创新医药发展的措施还需加强，创新药品进入医保目录和收费项目审批时间长，部分有明显技术优势的人工智能诊疗软硬件难以进入收费项目；医保对创新药和新技术支持机制不完善，有的创新药受医疗机构控费、药品品规数量限制等影响，进入医疗机构比较困难。国谈药“双通道”试点工作还需继续推进，政策初衷是方便患者在定点医疗机构和药店都可以购买到医保报销的药品，目前存在的问题是医院开具的“双通道”处方流转到定点药店的很少，定点药店数量较少、覆盖面小，国谈药配送成本高，配送不及时。

　　三是医保便民利民服务还有差距。基层用药保障和医保对长处方政策支持还需加强，基层医疗机构医保报销比例高，对引导分级诊疗效果明显，但超过50%的代表问卷反馈基层医疗机构常用药品配置有限，无法满足日常用药需求，缺药登记等候时间长，期间没有替代用药方案；基层医生反映，长处方减少挂号次数，降低诊疗费收入，影响医生开具长处方的积极性。医保支持中医药传承发展力度不够，群众在慢病防治、肿瘤愈后康复等方面，多倾向选择中医药服务，但在9360项全国医疗服务价格项目规范中，中医类服务项目仅有327项，占比为3.49%，且价格较低，对于医疗技术含量和劳务价值体现不充分。对安宁疗护的支持力度不够，医保目前按照服务项目价格收费，只能覆盖重症状控制、药物及耗材等部分支出，覆盖范围小，对于安宁治疗需要的护理服务、心理支持、辅助疗法等无法报销。长期护理保险试点进展缓慢，试点范围有限，难以满足逐年上升的长期护理需求，居家上门服务特别是医疗护理服务存在短缺。医保信息无障碍建设仍需加强，老年人、残疾人利用智能手机登录医保平台、使用电子医保卡存在困难，另外，挂号取号都需要在手机或自助机上操作，流程繁琐，没有家属陪同难以独自完成。

　　四是医保基金监管还要加强。审计发现，部分定点医疗机构违规开药，多名患者就诊当日在不同医疗机构重复购买同一种药品，且当日开药量超过3个月；有定点医疗机构超标准收费、重复收费；有参保人无实际就诊记录或违反常规诊疗，在异地医疗机构就医报销，与定点医疗机构共同骗取医保基金。智能化监管水平还需提高，定点医药机构信息系统与医保智能监管系统对接不畅，审核拦截功能不完善，前置提醒不到位。智能监管范围有限，识别精度不高，只能对小部分违规行为进行精准认定，大部分还只能进行人工疑点筛查。医保与卫健、药监等部门监管合力不足，缺少定期通报、线索移交、问题反馈的工作机制，执法改革还需进一步深化。代表调研也发现，医保系统与卫健、公安等数据共享不及时，有的居民死亡信息没有及时同步。

　　党的二十大对做好新时代医保工作作出了新部署，要深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，二十届三中全会提出，在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务。为加快建成具有首都特点的更加成熟定型的多层次医疗保障体系，保障群众获得更高水平医药服务，社会建设委员会提出以下意见和建议：

　　一是以人民健康为中心，深入推进“三医”联动。探索建立统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制，构建共建共治共享医保治理格局，不断提升工作的整体性、系统性、协同性。加强集采执行过程的精细化管理，健全供货保障机制，做好供应配送，及时满足医疗机构需求，健全医疗机构和中选企业意见征求机制。进一步推进医保支付方式改革，优化疾病分组和分值权重设置，完善“特病单议”政策，促进医疗机构主动控制不合理成本、科学诊疗，提高基金使用效率。支持创新医药发展，鼓励新药新技术研发创新，加强仿制药质量和疗效的监督评价，健全以实际诊疗效果为导向的评估机制。加大医保对医药企业研发创新支持力度，优化新项目、新技术准入流程，加快推动创新医药产品服务投入临床使用，完善基本医保、商业保险等多方共付体系。

　　二是推进医药服务供给侧改革，不断增强医药服务可及性。推进医疗服务价格改革，兼顾患者、医疗机构、医保管理三方需求，定期开展医疗服务价格调整的评估，优化医疗服务价格管理，提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，推进医保精细化管理和基金高效使用。加大医保对中医药、长期护理和安宁疗护的支持力度，充分考虑中医药服务的特点和优势，加强对中医药医保付费方式的研究和探索，支持和促进中医药传承创新发展。统筹考虑基本医保、长期护理和安宁疗护的制度设计，推动将机构和居家安宁疗护服务费用逐步纳入基本医疗保险、长期护理保险以及其他补充医疗保险范畴，探索实施安宁疗护按床日付费制度。深入推进国谈药“双通道”试点工作，完善配套政策措施，加强专业培训和用药指导，完善用药和审核管理，让患者获得更好的用药服务。

　　三是聚焦群众需求，持续提升医保便民服务水平。发挥医保促进分级诊疗的功能，加大对基层医疗机构的医保政策支持，加快优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，支持家庭医生上门服务，促进医疗保障和疾病预防工作融合，不断满足群众多元化医疗服务和健康管理需求。推进长处方政策实施，加强医联体内慢性病患者用药衔接，建立长处方激励约束机制，对基层医疗机构予以合理支持。加快推进互联网诊疗和医保移动支付，完善“互联网+”医疗服务医保支付政策，鼓励医疗机构为行动不便的参保人员提供送药上门服务。用通俗易懂的方式，加大政策宣传的力度。

　　四是提高基金监管质效，确保基金安全高效使用。强化基金预算绩效管理和风险预警，以提高人民群众健康服务水平为导向，合理确定绩效目标、全面实施绩效监控、科学开展绩效评价，切实强化结果应用，加强中长期精算和运行分析。创新基金智能监管方式，动态调整监测指标，实现事前、事中、事后的全过程智能监控，提升精准化水平。总结“信用+风险”评价监管机制试点经验，推进定点医药机构、医药企业等信用管理，根据信用评级进行分级分类监管。推动部门协同监管，形成标准统一、相互衔接、相互配合的监管格局。

　　以上意见和建议，供常委会组成人员审议时参考。