关于医疗保障基金使用监督管理情况的报告

——2024年7月25日在北京市第十六届人民代表大会常务委员会第十一次会议上

北京市医疗保障局局长　马继业

　　根据市人大常委会重点监督工作计划安排,受市人民政府委托,现将本市“医疗保障基金使用监督管理情况”有关工作情况报告如下:

　　一、主要工作

　　市委、市政府坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神。尹力书记、殷勇市长高度重视“三医”联动，协同发展和治理，分管副市长坚持每月调度“三医”领域重点事项，组织三医工作部门联动发力，在强基层、提质效、惠民生等领域集中破解了一批过去想破解而一时难以破解的重难点问题，首都医疗保障事业蹄疾步稳，对促进首都经济健康发展，保持社会和谐稳定提供了有力支持。

　　（一）健全多层次医疗保障体系，满足群众多元需求

　　坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”方针，本市建立了以城镇职工医保与城乡居民医保为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，辅之以企业补充医疗、商业保险，覆盖全民的多层次医疗保障体系。

　　1.基本医疗保险发挥主体作用。门诊和住院区分在职职工、退休职工和城乡居民不同群体，按照医院级别设置差异化分级报销政策。门诊在职职工基本医保报销70%、退休人员85%、社区卫生机构提高至90%；住院在职职工85%以上、退休人员90%以上，最高可达99.1%。城乡居民基本医保门诊50%以上，住院75%以上，最高可达80%。研究医保生育支持措施，落实领取失业保险金人员参加生育保险及享受生育保险待遇，2023年将16项治疗性辅助生殖技术项目纳入基本医保报销范围，积极助推生育支持。强化医保目录动态调整，新版药品总数增至3088种，今年本市将1252种乙类药品在社区定点医疗机构按甲类药品报销，切实减轻参保人员负担。目前，本市医保待遇保障水平居全国前列。

　　2.大病保险和单位补充医疗保险发挥补充保障作用。大病医疗保障方面，对参保人员符合条件的高额医疗费用给予“二次报销”，加大对困难群体政策倾斜力度。2023年，大病医疗保障惠及6万人，基金支付7.9亿元。单位补充医疗保险方面，参加本市基本医疗保险的企业可为职工和退休人员建立补充医疗保险。同时，支持用人单位购买普惠性商业补充医疗保险。2023年，深化事业单位改革人员补充医疗保险政策，确保涉改人员医疗待遇不降低。

　　3.医疗救助发挥托底保障作用。本市户籍人员全覆盖，医保范围内门诊住院费用全部纳入救助范围，对参加职工和居民基本医保的特困、低保、低收入等社会救助对象及因病致贫家庭给予同等救助，实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助“一站式”即时结算。2023年本市医疗救助10万人，为社会救助对象减轻负担4.3亿元。

　　4.做好长期护理保险试点工作。为应对人口老龄化严峻形势，按照国家医保局安排，2020年在石景山区全域进行全要素、全流程、全方位的长期护理保险制度试点。目前，初步建立本市长护险政策、评估、服务体系和运行管理机制，指导海淀区、朝阳区开展业务流程测试工作。

　　5.积极推进商业保险和基本医疗保险衔接。为进一步加快商业健康保险发展，丰富健康保险产品供给，促进多层次医疗保障体系建设，2021年，市医保局与市金融监管局共同指导中国人寿等6家保险公司设计开发了普惠性商业健康医疗保险“北京普惠健康保”。产品覆盖全民，保障全面，本市及外埠基本医疗保险参保人员均可参保，保障内容涵盖基本医保目录内门诊和住院自付费用、医保目录外住院自费费用及100种海内外特药费用，全年最高保障300万元。参保人数从首年307.34万人持续增长至2024年度超425万人。

　　6.发挥医疗保障对疫情防控的支撑作用。新冠疫情防控期间，出台阶段性缓缴职工基本医保单位缴费政策，为4555家企业缓解负担10.1亿元。多次动态调整核酸、抗原检测价格，在全国率先将新冠治疗药品临时纳入报销范围。针对去年年底儿童呼吸道疾病，开展基本医疗保险呼吸道疾病监测日报，从整体就医、患者年龄、就诊及用药情况等多维度深入分析数据，特别是与市教委实现数据共享，及时掌握中小学发病情况，为本市呼吸道疾病防治工作提供精准数据支撑。

　　（二）纵深推进基金监管，筑牢医保改革安全发展基础

　　1.强化法治医保建设。加强队伍建设，2019年市委编办批准成立医保执法总队，2023年机构改革后执法总队回归机关，成立执法处，监管队伍更加规范化。加强宣传引导，每年开展医保基金监管集中宣传月活动，2023年曝光违法违规案例1140例，强化警示教育，引导社会各方遵法守法，营造守护基金安全氛围。

　　2.监管机制不断健全。抓牢三级管理，压紧压实市、区医保部门和定点医药机构管理责任，着重夯实区级基金监管综合评价制度，全面提升医保基金监管能力和效率。强化制度保障，出台医保领域违法违规行为行政处理实施办法，完善行政处罚自由裁量制度，首创医保领域“轻微免罚首违慎罚”制度，建立社会监督员制度，举报奖励标准提高至20万元，打造党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

　　3.打击欺诈骗保更加有力。综合运用日常监管、自查自纠、抽查复查、专项整治、飞行检查等多种形式，强化基金监管高压态势，守好群众“救命钱”。刀刃向内加强医保经办机构监督管理，规范提升医保管理效能。完善定点医药机构协议管理，本市现有定点医药机构5744家，坚持年度全市定点医药机构监督检查全覆盖，聚焦医保费用发生金额排名靠前的重点药品，骨科、血液净化、检查检验、康复理疗等重点领域，重点违法违规行为，开展专项整治行动。2023年，拒付或追回定点医药机构不合理支出2.46亿元，对111家定点医药机构和1444名参保人违法违规行为进行查处，处罚金185.85万元。做好医药领域腐败问题集中整治工作，14件市级协作机制专班问题线索均已办结。

　　4.优化基金监管方式。推进以智能审核知识库和智能监管规则库为核心的智能监管体系建设，上线运行33大类1.5万条规则。建立医保执法监管系统综合信息检索、行政执法数据等功能模块，门诊就医异常、个人门诊费用满2万元、组团住院等模型，为数据查询、疑点挖掘、参保人异常就医等方面提供技术支撑。

　　（三）医保服务便民利民，群众满意度和获得感持续提升

　　1.方便群众就医购药。拓展参保患者用药购药渠道，开展国家谈判药品“双通道”管理试点工作，参保人员可凭医生开具的外配处方到协议药店购买国谈药，实现处方流转、药品购买、医保结算全线贯通，483种国谈药可用可及。满足群众医保信息查询需要，参保人可通过北京医保公服平台查询缴费、转移接续、医疗费用等医保信息；通过“北京医保”公众号、市医保局官网“就医用药服务指引”模块，查询具体药品医疗机构供应情况，便于患者就近就医。

　　2.推动医保经办服务提质增效。梳理修订医保经办政务服务事项清单，做好政务服务事项标准化工作，推动医保经办服务“网上办”“掌上办”“一件事”协同办理，让数据多跑路，群众少跑腿。简化异地就医备案流程，线上办理自助备案立即生效，京津冀区域内异地就医视同备案。异地直结工作取得积极成效，住院、普通门诊异地直结全覆盖，900余家定点医院开通门诊慢特病异地直结，1400余家定点药店开通异地直结。截至目前，异地在京直结5061.74万人次，医疗费用2096.96亿元；本市参保人员京外直结1439.35万人次，医疗费用97.63亿元。

　　3.促进互联网+推动健康服务更加优质可及。本市“互联网+”医保98家，患者足不出户即可复诊取药。持续推动“医保码”推广应用，全国率先实现全人群、全定点、全业务医保码就医结算。全力做好医保移动支付便民工作，本市151家医院实现预约挂号、门诊缴费等医保费用全流程线上支付，减少患者就医结算排队等待时间，减轻医疗机构窗口业务负担。7月1日起，本市447家定点药店开展非处方药品线上支付试点，参保人通过京东、美团平台线上购药，个人账户资金线上支付，购药更加惠民便民。

　　（四）持续深化医保改革发展，协同促进“三医联动”治理

　　1.医疗服务价格改革有序开展。有序推进医疗服务价格动态调整，建立新增医疗服务价格项目“两同步、动态调”机制，开辟创新技术项目“绿色通道”，促进医疗技术创新发展和临床应用，协同深化全市医药卫生体制改革，平衡好医务人员技术劳务价值体现与人民群众费用负担。扎实推进价格治理专项工作，2023年对全市1100余家口腔种植机构加强种植牙价格综合治理，口腔种植医疗服务价格平均下降72%，2024年开展同通用名、厂牌、剂型、规格“四同药品”挂网价格强化治理工作，1600余个产品平均降幅11%。

　　2.持续完善医药集中采购工作。常态化做好国家组织药品、耗材集采中选结果落地执行，积极参与跨省域全国性联盟集采，综合运用“带量联动”“带量谈判”等北京模式扩围集采。完成9批次国家组织和6批次省级药品带量采购工作，本市集采药品累计达556个，实现化学药、生物药、中成药三大领域药品集采全覆盖，临床常用药、慢病药、抗癌药价格大幅降低，平均降价超过50%。重点在临床使用广泛、“带金销售”问题突出、群众反映价格虚高的冠脉支架、人工关节、脊柱类耗材，开展3批次国家组织和10批次省级医用耗材带量采购工作，本市集采耗材累计达13类，平均降价超过70%。

　　3.深化多元复合式医保支付方式改革。创新实施总额预算管理新模式（BJ-GBI），将质控服务、质量评价与医保总额付费深度融合，对全市定点医疗机构医保费用数据“一院一测”，以质量评价为抓手引导医疗机构提质增效。深化疾病诊断相关分组付费改革（DRG），66家定点医疗机构推行647个病组实际付费，建立DRG付费和带量采购政策联动管理工作机制，2023年组织天坛等头部医院组成医疗机构采购集团，开展第一批联动采购工作（电生理类耗材平均降幅38.3%，神经介入类降幅44.9%，运动医学类降幅33.0%），耗材降价最大程度惠及患者，降价部分通过DRG结余与医疗机构共享，推动医疗机构高质量发展。推进部分紧密型医联体试行糖尿病、高血压等慢性病门诊按人头付费。

　　此外，市医保局主动向前推动医药产业健康发展。今年4月，联合市卫生健康委等9部门出台《北京市支持创新医药高质量发展若干措施（2024年）》，从临床实验研发、药械审评审批、医药贸易便利化、医药临床应用、创新医药支付渠道等八个方面提出32条举措，对创新药械企业从研、产、审、用全链条给予政策支持，推进创新链、产业链和政策链深度融合，加速医药健康产业创新发展，助力发展新质生产力。

　　二、面临的形势和存在的问题

　　市医保局成立五年来，不折不扣贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要讲话和指示精神，始终把“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”作为重大政治任务和重要政治责任，持续优化医保制度体系，持续推动医保改革走向纵深，持续促进管理服务提质增效，群众待遇稳步改善，制度运行平稳，基金安全可持续。同时，我们也清醒地认识到医保工作是一项长期而艰巨的任务。

　　一是医保多层次体系建设与多元化需求还存在差距。本市医疗保障多层次体系不断完善，基本医保、大病保险及救助等待遇保障水平不断提升，北京普惠健康保在保障人群、支付标准、特药范围等方面不断升级。与此同时，群众对医保期望值较高、多元化需求也在日益增长。群众要求提高医保报销比例、降低起付线、扩大医保范围的呼声较高，商业健康保险与基本医保在数据对接、产品理赔和服务保障等方面还需进一步做好指导。要平衡好当前医保惠民与长远医保健康发展间关系，既要尽力而为，又要量力而行，在完善待遇调整机制的同时，稳定好保障预期，确保医保发展、经济增长、共同富裕同向而动。

　　二是“三医”改革协同化程度还需进一步提升。持续深化医药卫生体制改革和医保制度改革，建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制，推动“三医”协同发展和治理是一项涉及“医保患企”四方主体的系统工程，必须坚持高效联动,多措并举推动问题解决。要统筹好医保改革与经济建设间关系，充分认识到经济发展好了才能为医保基金提供有源之水，有效推进医保改革实施；同时，医保改革成果又将反哺于经济建设，力争两者相辅相成、形成良性循环。落实好本市支持创新医药高质量发展32条措施，完善创新医疗药械绿色通道机制，持续推进国家谈判药“双通道”管理试点，动态调整普惠健康保特药清单，推动医药集中带量采购，发挥医保支付杠杆作用，在助力医药产业发展和创新医疗技术落地应用方面主动担当作为，发挥好职能作用。

　　三是医保管理服务精细化程度有待进一步提高。本市医保基金收支平衡、略有结余、运行平稳，首都医保基金监管工作取得了一定成效，打击欺诈骗保力度持续加大，但医保基金中长期平衡及监管压力仍然存在，欺诈骗保行为易发多发，手段不断翻新且日益隐蔽化，监管难度进一步加大，要充分认识到医保基金监管“永远在路上”，强化监管震慑效应，优化医保基金预算绩效管理，切实堵塞监管漏洞，守护好人民群众的“看病钱”。要在医保服务上下足绣花功夫，“双通道”政策落地执行中要合理确定定点药店资源配置，提高备药率。要发挥好医保信息平台支撑作用，深挖医保大数据“金矿”，促进管理增效和服务赋能双提升。要加快移动支付建设，“掌”上操作，“码”上结算，不断提升患者就医服务体验。

　　三、下一步工作

　　为全面贯彻落实党的二十大精神和党中央、国务院决策部署及市委市政府工作要求,首都医保系统要坚持稳中求进、以进促稳，在健全医保制度体系、减轻群众就医负担、提升便民服务水平、守护医保基金安全、支持医药企业发展上下功夫，以更大决心、更大力度坚定不移推动“三医”协同发展和治理。

　　（一）完善多层次医疗保障体系

　　持续优化职工医保政策。动态调整职工医保缴费基数政策，引导劳动年龄内人员就业并参加职工医保。研究医保生育支持措施，落实领取失业保险金人员参加生育保险，积极助推生育支持。

　　调整完善居民医保政策。调整劳动年龄内居民参保缴费政策，持续做好城乡居民医保基金运行监测，切实落实基金管理责任。

　　做好长期护理保险推开各项准备。根据国家医保局工作部署，完善本市长期护理保险政策体系，持续推进建设长护险评估体系、服务体系、运行管理机制，稳慎做好全市推开准备工作。

　　继续支持做好北京普惠健康保。完善普惠保优化调整方案，动态调整特药清单，切实保障参保人用药权益。指导做好产品理赔和资金监管工作，提升理赔效率，促进产品可持续发展。

　　（二）保持基金监管高压态势

　　推进法治医保建设。一是以此次市人大常委会对医保基金的年度监督工作为契机，推动提高医保基金使用效能和监管能力水平，在更高水平上保障和改善民生。二是加强医疗保障发展规划落地实施，做好医保领域形势分析，开展“十五五”医保规划前期谋划。三是做好普法宣传，持续开展行政规范性文书合法性审查和备案。加大主动曝光力度，构建全方位宣传格局，引导全社会增强医保法治意识。

　　健全基金监管机制。一是继续推动区级行政检查权落地，制定非现场监管实施方案，完善案件法制审核、集体讨论制度，加强执法体系机制建设。二是完善“信用+风险”双评价分级分类监管机制，试点实施分级分类管理并逐步扩围。三是推进举报奖励和社会监督工作，畅通投诉举报渠道，提升案件转化率、办结率和查处率。

　　强化立体监管格局。一是做实日常监管，开展部分区级医保经办机构专项检查，加强内部监管，提升管理效能；加强对区级医保部门监督指导，发挥区级监管综合评价“指挥棒”作用。二是深化综合监管，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，开展本市飞检，实现各区全覆盖。三是密切关注医药领域腐败问题集中整治工作反映的问题线索。组建队伍对江西省开展飞检，配合做好国家医保局对本市飞检相关工作。

　　创新基金监管方式。一是持续提高非现场监管能力，探索常态医保大数据监测。加强智能审核，持续完善医保基金智能审核知识库和智能监管规则库，打造事前、事中、事后全链条监管。二是推进行政执法信息化建设，完善个人、两定机构异常数据筛查规则，积极配合做好国家医保局医保基金行政监管执法试点及应用工作，推动本市医保执法信息化平台建设，以信息化建设助力执法规范高效。

　　（三）夯实基础狠抓管理服务

　　全力提升医保信息化水平。一是推进医保信息平台建设和运维体系“双轮驱动”，积极融入全国医保信息化“一盘棋”格局，推进医保平台全业务全流程落地应用。持续优化医保数据和网络安全管理，推进医保信息系统迁云，加强“三医”数据底座建设，医保数据赋能助推“三医”协同发展。二是全速推动医保移动支付扩面，推进“京通”小程序及医院自有应用医保移动支付扩面、京津冀异地医保移动支付试点、社区服务中心医保移动支付试点、个人账户非处方药品线上购药等各项工作，为参保人员提供更加高效便捷的医保结算支付服务。三是探索医保领域大模型应用试点落地试运行，提升医保领域人工智能应用水平。加强药品追溯码应用，推动医保大数据监管突破进展。落实民生卡“多卡合一”医保用卡环境改造，配合市人力资源社会保障局开展全面换发工作。

　　促进医保管理服务提质增效。一是提升医保管理规范化水平。修订定点医药机构服务协议，制定定点医药机构信息系统验收方案。完善医保支付业务规范，优化经办实时结算费用审核流程，加强医保和生育保险稽核管理。二是提升医保服务精细化水平。深化门诊慢病长处方政策落地实施，更好满足慢性病患者用药需求。抓实定点医疗机构全量信息上传工作，提升数据上传率和上传质量。推进医疗收费电子票据上线及管理，减少人工窗口、自助机排队打印纸质票据时间，规避篡改伪造票据风险。推进医保领域“高效办成一件事”，做好新生儿出生一件事及生育津贴免申即享工作。扩大跨省直结病种范围和跨省联网定点医药机构覆盖范围。研究异地就医费用支付方式改革思路。深化个人账户功能，实现出院环节在线使用个账结算,开展京津冀个账“秒到账”及全国跨统筹地共济试点。三是与12345热线和“接诉即办”相联动，解决群众急难愁盼医保问题，跑出医保民生服务“加速度”。

　　（四）继续深化医保事业改革

　　抓好医保支付方式改革。继续完善总额预算管理，发挥以质量为核心的医保价值支付作用和医保调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置杠杆作用。推进疾病诊断相关分组付费改革（DRG）扩面，将符合条件的二级及以上医疗机构纳入实际付费范围。选取部分紧密型医联体，开展糖尿病、高血压等慢性病患者门诊按人头付费试点，推动全生命周期健康管理。

　　有序推进医疗服务价格改革。一是统筹推进支持创新医药高质量发展若干措施32条落地实施，及时总结工作经验，形成具体案例。二是加强医疗服务价格宏观管理，推进医疗服务价格动态调整，稳定调价预期，疏导价格矛盾，规范价格秩序，努力平衡好人民群众费用负担、医保基金承受能力和医疗行业高质量发展三者关系。三是扎实开展新增医疗服务价格项目管理工作，支持创新医疗技术成果转化落地。四是统筹做好中药配方颗粒中选价格与医保支付标准协同，研究完善中药配方颗粒医保支付政策。五是深化药品价格治理工作，按照国家医保局统一部署，在已消除医疗机构“四同药品”省际间挂网不公平高价基础上,继续扩展到定点药店价格、三同药品差比、两同药品价差等范围，切实维护患者权益。

　　扎实推动医保目录规范管理。一是持续开展本市医院制剂规范调整工作，做好人工器官报销政策调整工作。二是开展医用耗材医保准入机制研究工作，做到可量化、可操作、可追溯、可评价。三是全面贯彻落实“两区”建设任务，做好本市新药申请国家医保目录辅导工作；完善国家医保谈判药品“双通道”管理工作，逐步在三级、二级定点医疗机构全面落地；全面落实支持创新医药高质量发展措施，加强创新药械供给，加速医药健康产业创新发展。

　　纵深推进医药集中带量采购。一是稳慎推进药品集中带量采购。常态化做好药品集采扩面成果落地实施和到期接续工作，平稳落地实施国家组织第十批药品集中带量采购中选结果，完成省级药品集采任务，实现集采药品数累计达到500个以上目标。二是继续推进医用耗材集中带量采购工作。有序推进国家组织人工晶体及运动医学类耗材带量采购，人工关节、口腔种植体续签工作。积极参加省际联盟医用耗材带量采购，开展京津冀“3+N”联盟起搏器、骨科创伤等六类医用耗材中选产品集中带量采购工作，进一步扩大医用耗材带量采购范围。三是按照“全国一盘棋”要求，持续开展挂网药品价格治理工作。

　　以上报告，提请市人大常委会审议。

医保专业名词解释

（按报告中顺序）

　　大病保险：是对参保患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，参保人员不需要单独缴费，也不需要主动申报。

　　长期护理保险：是一项新的社会保险制度，以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障。

　　国家谈判药品“双通道”：是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

　　四同药品：是指通用名、厂牌、剂型、规格相同的药品。

　　医药集中采购：是指医药机构通过省级医药集中采购平台采购药品和医用耗材的行为。

　　总额预算管理（BJ-GBI）：为加强医保基金预算管理，根据各医疗机构提供服务数量和质量的情况确定总额指标，建立激励约束机制，合理分配医保基金。

　　疾病诊断相关分组付费改革（DRG）：以医保结算清单/病案首页为基础，综合考虑病人的年龄、性别、住院天数、治疗方式、疾病严重程度、并发症与合并症及转归等因素，按照临床路径相似、资源消耗相近的原则把疾病分成不同的组，对不同组别设定不同的支付标准，向医疗机构付费的方式。

　　医保领域大模型：是指使用海量数据训练而成的深度神经网络模型，拥有数十亿甚至数千亿个参数，提高了模型的表达能力和预测性能，能够处理更加复杂的任务和数据。

　　三同药品：是指通用名、剂型、厂家均相同的药品。

　　两同药品：是指通用名、剂型相同的药品。

　　“两区”：国家服务业扩大开放综合示范区和中国(北京)自由贸易试验区。