推进医养结合，是党的十九大提出的要求，也是社会各界普遍关注的重大民生问题。自2015年起，市人大常委会运用执法检查、议案督办、听取审议专项工作报告、专题询问等多种方式，持续推动《北京市居家养老服务条例》贯彻落实。今年聚焦居家养老医养结合服务，通过督办“持续深入推进医养结合，提高居家养老服务水平”议案听取市政府专项工作报告，进一步破解医养结合的难点困境，不断提高老有所养质量。在市十五届人大常委会第十三次会议上，委员和代表们针对社会普遍关注的养老服务问题，提出了意见建议。
张青山委员：
完善养老驿站经营与管理，建立完整服务体系
政府在养老驿站建设和管理方面做了不少工作，出台了养老驿站服务的标准和细则，逐步补齐空白点，现有的养老驿站提供的助餐、助洁等服务广受好评。但经过调研，部分养老驿站经营还存在以下问题。一是驿站场地大部分由街道提供，不具备独立产权，无法享受补贴或者优惠政策，造成企业承担较高的房租、水电、燃气、暖气等费用，基本运营成本的费用负担较重。二是驿站承担政府部门空白服务项目时需要刷卡享受服务流量补贴，但高龄、独居、行动不便的老人出门开卡或者购买服务有一定困难，对刷卡消费方式存在疑虑，驿站开卡录入程序复杂，增加驿站工作量。三是驿站享受政府补贴政策的审核程序较为繁琐，导致驿站的建设和运营补贴资金落实到位周期较长。四是驿站工作人员的职业化、标准化水平尚有不足，养老人才培养体系建设较为滞后。
针对这些问题，提四个建议：
一是要建立统一的养老和医疗配套政策，鼓励居家养老医养结合创新型养老模式的探索，推进护理院、康复院的建设，开设家庭养老床位，制定具体服务标准，促进丰富资源进入养老服务市场，完善入户医疗护理服务的风险防范制度，让老年人在床边、身边和周边都能享受到优质的社会化医养服务。
二是加强对基层执行政策情况的监督，加快补贴资金落实到位，降低驿站经营税负，维持驿站正常运营。持续推进居家养老护理员的培训，建立养老服务人才培养专项基金。给予养老服务相关专业学生和岗位从业人员学习或入职补贴，加快建立多层次、专业化的养老人才培养体系。
三是制定居家适老化改造服务标准与规划，扩大适老化改造的服务对象，鼓励优质服务商参与适老服务改造项目，搭建对接平台，逐步建立执行评估、改造实施和持续服务的完整服务体系。
四是加强医养结合服务典型宣传，形成有人干、愿意干、尊重从业人员劳动创造与社会价值的良好氛围。出台激励措施，打通晋升渠道，提升从业人员的工资水平、社会地位与职业认同。
陶庆华委员：
破除体制机制壁垒，促进养老服务高质量发展
针对居家养老医养结合方面的问题，提六个建议：
一是做好规划设计，明确落实细则。规划制定要加大力度，在深化放管服改革、拓宽养老服务投融资渠道、扩大养老服务就业创业、扩大养老消费、促进养老服务基础设施建设等方面打通“堵点”，消除“痛点”，破除阻碍养老事业发展的各种体制机制壁垒；规划应配备人才队伍建设等子规划，以数量充足结构优良的养老人才队伍，保障本市养老事业可持续发展；规划应配套实施细则，明确主责单位、落实路径、完成时间等，扎扎实实让规划设计落实落地，尽早尽快惠及广大老年群体和千家万户。
二是更好发挥家庭的基础性作用。创建和谐和睦、孝老爱亲的家庭环境，大力宣传和弘扬中华民族孝文化典型，积极探索子女照料失能失智老年父母的支持政策。增加“居家养老模范家庭”评选表彰项目，利用典型示范增强居家养老的社会基础。
三是严管养老市场，维护老年人合法权益。运用“街乡吹哨，部门报到”和治安管控群防群治、综合治理的成功模式，既要政府强力监管，也要发动和组织养老护老的“西城大妈”“朝阳群众”“海淀网友”，动员全社会群防群治，大力净化、优化首善之区的养老市场和社会氛围。
四是重视对老年人的精神慰藉和人文关怀。充分发挥政府、社区、机构和老年组织作用，从养老服务供给侧做文章，引入心理慰藉专业机构开展心理咨询活动，组织基层社区心理辅导员和志愿者采取多种形式，主动围绕周边、身边和床边进行包人、包户、定期、接力式的精神慰藉和亲情服务。
五是加强养老人才队伍建设。目前，本市养老人才队伍数量不足，专业化不强，影响养老服务业高质量发展。要从管理层面健全组织体系，配优配强工作人员，强化老龄工作的权威性。加强专业人才培养，建立职业技能等级认定和教育培训制度，着力打造一支“四心”(有爱心、有热心、有诚心、有良心)专业养老人才队伍。加快构建市、区、街乡三级组织、机构考评制度和专业人才分类评价指标体系。创新激励机制，畅通完善职业技能等级晋升渠道，保障从业人员各项待遇兑现落实。建立养老服务褒扬机制，使从业者有良好的获得感和荣誉感，形成有人干、愿意干、长期干的社会氛围。
六是倡行“养老+”，促进养老服务高质量发展。在医养结合的基础上，倡行“养老+”，如养老+金融保险、养老+法律服务、养老+家政物业、养老+文旅休闲、养老+才艺学习等，千方百计让老年群体共享发展成果，使他们老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安的愿景变成现实。
成燕红委员：
关注养老财政投入的支出预算和政策
今年以来，市人大常委会社会建设委员会工作机构创新工作方式，持续监督居家养老医养结合服务议案办理工作，结合调研，我建议关注养老财政投入的支出预算和政策，提高养老资金的使用效率。
2018年3月，中共中央办公厅印发了关于人大预算审查监督重点向支出预算和政策拓展的指导意见，要求人大预算审查监督要从对财政资金的监督延伸到对支出政策的监督,上升为对权力运行的监督，逐步完善预算管理制度、税收制度、事权和支出责任相应的制度。具体到居家养老财政资金投入的审查监督上，对照意见的要求，我认为需要持续关注以下几点。
第一，既要关注预算也要关注政策，聚焦到贯彻党中央决策部署、落实市委工作安排的投入和效果上,推动财政资金使用绩效与政策实施的效果结合起来。调研中了解到，自2016年以来，市政府每年出台一项顶层指导政策，并要求主管部门研究制定相关实施细则及配套措施。但是存在新政策执行不扎实，政策绩效的重视程度不够，出台政策或实施项目本身存在碎片化，医养结合服务领域政府、市场、个人三方的职责边界不清晰等问题，致使养老政策在执行过程中不能很好地落地，财政资金沉淀过多，使用效率不高。建议加强顶层设计，提升预算管理决策地位，强化全市统筹协调。尽快制定本市应对人口老龄化中长期发展规划，从完善支持家庭发挥基础性作用、完善社会化老龄健康服务体系、深化基层社会治理体制、支持引导民营资本、科技创新等方面统筹谋划养老事业产业的发展，注重以政策绩效为引领，整合完善政策体系，补齐配套政策及细则。
第二，关注养老资金投入的总量和结构，聚焦到保障改善民生、解决实际问题的投入和效果上。调研中了解到，2015年至2018年仅民政方面市级养老资金累计投入46.7亿，但由于自上而下缺乏独立的养老服务财政预算，养老资金来源和支出尚无全面清晰的统计口径，交通、住建、文化、科技等相关领域支持养老服务项目的投入一直未纳入常规统计监控。因此，全市在养老投入的总量和结构上不能进行全面统计分析。建议市政府及其部门尽快摸清本市在养老方面投入的总量和结构，按照“做好民生工作要尽力而为、量力而行”的总体原则，加强现有各部门涉及养老服务、医养结合政策的整合，将各级各类补助资金、资源统筹安排使用，避免重复投入和政策交叉，更好地发挥资金使用效率，并同步深化各项财政改革，更好地支持养老服务事业的发展。
第三，关注转移支付资金，全面实施绩效管理、强化部门绩效管理责任。调研发现，养老资金大量通过专项转移支付下达到区里安排使用，可能出现支出责任不清晰，资金使用进度慢、结余多、绩效低等问题。建议要处理好政策制定部门、资金管理部门与区级使用部门之间的事权、财权相统一的关系，不能一转了之。要梳理完善政府间关于养老的事权与财权的分配，科学界定市与区之间关于承担养老服务职责的分配，市级将事权大量下移的同时，要承担起为全市养老服务发展的规划、调节、指导等职责，督促各区强化主体责任，加快医养结合服务。要落实全面实施绩效管理的要求，建立科学的绩效目标指标体系，实行全过程绩效监控，完善绩效评价报告机制，建立绩效问责制度，推行评价结果向社会公开。
陆杰华委员：
联动医养结合资源，共同参与医养结合工作
目前，社区医养结合工作主要面临以下几方面问题。一是统筹合力亟待加强。医养结合工作不仅仅涉及卫健委和民政两个部门，发改委、财政、规划、工商、税务、应急等部门都应该关注居家养老医养结合工作中存在的问题。二是财政投入覆盖不够，专款分配不够清晰。三是医养供给依然不足，尚未兼顾实际需求。老百姓关注健康教育、健康管理、疾病根治、康复福利、心理关怀和临终关怀，涉及这些内容的工作开展情况参差不齐。多元化医养结合的资源还没有形成，本市的医养结合主要是靠政府，还需要进一步发挥社会的力量。四是人才队伍建设成效初见，但是专业素养有待于提高，主要是面临着人才不足、流失率较高、专业培训机构缺失，薪酬激励机制还没有建立等问题。五是养老医疗资源分配不均，职责风险急需明晰。六是地方标准规范缺失，第三方监管有待于加强。
针对以上问题，提四点建议：
一是要尽快建立养老服务和医疗服务融合的长期目标。医养结合最终目标是要建立市级可支付的整合性的老年健康服务体系，老年人的照料、康复、安宁疗护等，都是目标的重要组成部分。二是要进一步明确下一步工作重点以及部门的工作职责，让更多的部门参与进来，建立合理的考核评估机制。三是要尽快确立长期护理保险的时间表和路线图，利用大数据掌握医养结合动态服务需求，联动社会医养结合资源，共同参与医养结合工作。四是尽快制定符合北京市情的医养结合标准，建立远郊和城区相区别的规范措施，并加大监督力度。
刘玉芳委员：
加强社区卫生制度体系对居家养老服务的支撑
市委、市政府高度重视居家养老和医养结合工作。近年来，社区卫生服务体系不断完善，社区卫生服务能力和水平有了较大的提升，家庭医生签约面逐步扩大，健康教育关口前移，在家门口就可以看常见病，社区中心和社区站的药品种类也越来越齐全，慢病的长处方和健康体检政策都得到了落实，极大地方便了老年人看病就医，也满足了大部分老年人的看病需求。各区多措并举，鼓励医护人员开展上门服务，取得了一些成果。
从调研中我们了解到，困扰家庭和老年人的问题主要集中在，失能和失智老年人群体对上门服务的需要比较迫切。然而，现有的社区卫生制度体系对居家养老服务的支撑显得力不从心。一是医护人员在社区卫生中心和社区卫生站开展基本医疗和公共卫生服务的工作量很大，缺编缺人现象较为普遍，没有精力开展上门医护服务。二是本市对家庭病房上门医护的问题还需要在政策上进一步明晰。特别是要明确上门医护和家庭病房，应划归家庭医生签约服务内容还是特需服务内容。为此提出以下建议。
第一，政府部门协同配合，破解社区卫生人员短缺问题，增强社区卫生服务能力和提升服务水平。建议要探索人事制度和薪酬制度的改革。一方面要用好、落实好关于薪酬制度的“两个允许”政策，尽快出台相应的激励机制，调动社区医护人员的积极性，在保基本的基础上，鼓励医护人员多劳多得。另一方面基层卫生机构长期面临着招不进人、留不住人的问题，引进人才的高水平门槛与社区卫生人才需求还有落差，薪酬待遇偏低、职业发展局限的问题需要研究和破解，建议尽快出台适合社区卫生发展的人事制度和管理办法。
第二，推动家庭病房、上门医护等政策落实落地。要根据全市医疗卫生机构配置的情况和实际的工作负荷，出台规范性的文件和相关细则，明确适宜开展的诊疗项目、诊疗流程、收费标准、风险管理等内容，规范上门医疗行为，防止可能出现的医疗风险和医患纠纷。
第三，多措并举，缓解上门医护需求多、资源少的矛盾。基层医疗卫生服务机构的经费都依赖于各区的财政投入，社会资本参与的体制还不健全，对于有些有特殊需求的家庭应该鼓励社会办的机构有序参与到上门医护服务中，满足老年人多样化的健康需求。
张磊代表：
将具备专业技能的护理员引入居家养老服务
我从事护理员行业已经十六年了，针对护理员服务业发展提出几点建议。
一是明确认定企业与护理员之间为居间劳务关系。护理员服务企业承担的角色是派遣护理员24小时在病区内服务病患，监管其服务的全过程，并向医院缴纳一定的租金、水电费等管理费用。多年来，通过自身建设与发展，护理业已逐步走上专业化道路。从原招聘自我积累经验的护工，发展至全部派送经过正规培训取得职业技能证书，并备案可追溯服务的护理员，使医院和病患有了安全的保障。
目前，护理员服务已不可或缺。病人的需求也不仅局限住院期间接受陪护服务，有的还将护理员带回家，享受不间断的专业护理服务，这恰恰成为我们逐步实现医养结合目标的重要一环。国务院办公厅2010年发布的《关于发展家庭服务业的指导意见》，已明确把病患陪护服务行业纳入中国家庭服务业中。而劳动法规定，带有一定管理职能的行为关系属于劳动关系，这样护理业长期存在的保险、劳务时间超时等问题都将无法解决。今年初的市人代会上，我建议主管部门明确认定企业与护理员间居间型劳务关系。
二是扶持互联网与实体服务为一体的企业进入居家养老服务。我非常赞同推进互联网平台进入居家养老服务，但网约平台因没有护理员实体企业的服务经验，会委托第三方护理员公司承接陪护服务，客户通过平台聘请的护理员，属于网约平台还是派遣企业？一旦出现服务纠纷，如何认定责任方？再者，网约平台和提供护理员服务的企业为规避管理风险，可能会出现重叠性管理，增大了成本支出，势必还会存在利益冲突等，最终所有成本支出都会落在消费者身上。因此，应发展线上线下一体化的研发与服务管理公司，就是鼓励和扶持既具备网络平台研发能力，又具备居家养老服务能力的企业进入居家养老行业，以降低管理成本，规避风险。
三是推行长护险是保证护理员行业稳定发展的基础。推行长护险十分必要。护理员行业若没有长护险的支撑，要稳定健康发展很难。提供生活护理的护理员在专业知识上远不如医护人员，存在很多问题，应尽快配套出台长护险。
施颖秀代表：
关注基层养老企业发展
作为养老机构一线工作者，我也了解到一些情况，就基层养老企业发展遇到的困难提几点建议。
第一，免费提供养老场地和设施。在新建小区对养老配套用房的使用和移交进行监督，并予以公示。在老旧小区有效整合闲置的场地资源，免费提供为老服务场地和设施。市规委、建委应出台相关政策，为养老服务企业提供更多场地保障。鼓励小微社区嵌入式养老中心的发展。
第二，加大力度推广长期护理保险。针对失能老年人的长期护理和居家照料服务供给不足问题，应以长期护理保险制度为保障，并培养专业化护理队伍，减少由于家庭护理不当而引发的老人致残、致死、失能现象。
第三，将安宁疗护机构及护理院纳入医保。要做好“三失一高”人群的养老康复护理，将安宁疗护机构及护理院纳入医保，或覆盖长期护理保险。养老院内设医务室应采取备案制入医保，家庭病床的报销流程应更便利。
第四，为机构养老减负，赋予养老驿站更多权限。应出台相应配套政策，鼓励专业连锁机构规模化发展。应在加大监管的同时，加强对驿站和机构的服务和督导。
第五，加强基层卫生医疗机构建设。随着医改分级诊疗和医养结合服务工作任务大量下沉到基层卫生机构，应在免费场地供给、人员补贴、出诊家庭医生服务的奖励机制和保险保障、收费标准等多方面为基层社区卫生服务机构创造条件。
第六，打通老年人服务数据和服务的互联互通，政策资源共享。在老年人全生命周期服务过程中，充分发挥医、养资源共享，实现服务互补，如健康档案建档和老年人失能评估相结合、居家养老医疗护理服务、家庭病床服务和养老巡视探访相结合、残疾人福利与失能老年人弱势群体服务相结合、健康档案建档和养老驿站居家社区服务相结合等，达到数据和服务的互联互通，打破政策壁垒和碎片化。
第七，开拓老年人商业保险服务领域。开通老年人子女支付端，提供个性化保险的中高端和延伸服务。结合老年人实际情况建立多元化配置保险保障机制，由老年人或家属承担保费。
第八，加强政府购买服务力度，激励和扶持社会组织发展。在为老服务企业普遍微利生存、前期投入大、老年消费市场并不活跃的现状下，由政府购买服务、购买岗位，实现政府多补一点、社会组织少贴一点，在老年人和家属支付基本成本的前提下，实现企业良性运转。增强国企等大型企业的社会责任，广泛开展捐资捐助志愿服务等公益服务活动。
养老问题不是某一个部门的问题，更是全社会的问题。应调动一切力量营造尊老、爱老、孝老、敬老的社会氛围。
(整理/丁琦)
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