文/黄石松
北京作为首都，各项工作都具有引领性和指向性，在中国由中度老龄化迈向深度老龄化的历史进程中，北京完善“老老人”长期照护服务体系无疑对全国具有典型示范意义。2023年12月，市委十三届四次全会提出，更加关注解决“老老人”“小小孩”问题，加强失能失智老人照护服务支持。2024年9月，北京市民政局等11个部门印发《关于加强“老老人”服务保障的若干措施》（以下简称《若干措施》），从加强需求调查和兜底保障、优化服务设施功能布局等6个方面提出了20条措施，旨在全面提升“老老人”服务保障水平，进一步健全基本养老服务体系，加快构建广覆盖、高质量、社会化、可持续的养老服务首都新范式。
为什么要聚焦“老老人”
既往文献和政策文本对“老老人”并没有统一的定义，《若干措施》明确“老老人”是指“80岁及以上高龄老年人”，同时指出“80岁以下失能失智老年人参照本政策执行”。事实上，从健康老龄化的国际共识出发，可以将“老老人”形象地理解为：一是年龄上“更老”的老人，按照联合国的分类方法，年龄达到80岁及以上称为高龄老人；二是身体功能“更老”的老人，也就是已经部分或完全不能自理，需要依靠外部力量来实现正常生活起居的老人。此外，从“老残照护一体化”的角度看，“老老人”照护政策也应该适用于符合条件的残疾人，这样才能做到特定群体的全覆盖。
“一人失能、全家失衡”。随着家庭小型化、少子化、老龄化加剧，从全球老龄化先行国家经验看，“老老人”的长期照护是“刚需中的刚需”，是家庭最“有心无力”解决的问题，必须在政府支持下以社会化方式加以解决。同样，从全球贫困治理的经验看，相对于其他年龄段，老年人因病致贫和因病返贫更为突出，并可能导致长期贫困化。因此，在实现中国式现代化的进程中，“老老人”长期照护服务不仅是一个经济社会问题，也是一个政治问题，是实施积极应对人口老龄化国家战略的题中应有之义，是完善中国式养老服务体系要着力解决和优先解决的选项。
根据北京市民政局对《若干措施》的政策解读，截至2024年9月，北京市共有80岁及以上高龄老年人69.8万人，80岁以下失能失智老年人15.7万人。展望未来，到“十五五”末，伴随着人口队列更替，20世纪70年代以后出生的“70后”(独生子女本人)普遍进入老年期，而“50后、60后”（独生子女的父母）普遍进入高龄期，2个低龄老人照顾4个甚至更多的高龄老人将成为众多家庭的普遍现象。为此，未雨绸缪构建符合首都市情的“老老人”长期照护服务体系就变得尤为重要和急迫，“十五五”时期是迎接高龄化到来的重要窗口期和政策储备期。
事实上，早在2017年6月，国务院办公厅就印发《关于制定和实施老年人照顾服务项目的意见》，提出“全面建立针对经济困难高龄、失能老年人的补贴制度”。
2024年12月，民政部、财政部联合发布关于做好经济困难失能老年人等群体集中照护服务工作的通知，旨在通过中央财政预算内资金为经济困难失能老年人、高龄老年人等群体提供集中照护服务支持。2025年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《提振消费专项行动方案》提出“加强完全失能老年人照护服务支持”。理解了以上背景和因素，也就能理解为什么在“十四五”收官、谋划“十五五”之时，中央密集出台关于失能老年人长期照护服务的政策措施。
“老老人”长期照护的特点
如何贯彻落实好中央决策部署和市委要求，打通政策落地最后一米的体制障碍，将长期照护服务真正送到“老老人”的身边、床边？
要理清养老服务体系与长期照护服务体系的区别与联系。养老服务体系是面向全体老年人，包括健康、半失能、失能等不同身体状况的群体，目标是满足全体老年人日常生活、文化娱乐、医疗保健等综合性需求，突出普惠性，注重提升生活质量和社会参与感。但长期照护服务体系则聚焦失能或半失能老年人，是需要日常生活支持和长期医疗护理的人群，目标是维持其基本生活能力、延缓功能退化，并减轻家庭照护负担，通过健康管理总体上降低医疗支出，突出的是“兜底保障性”。
要准确把握“老老人”长期照护服务区别于其他养老服务的显著特征。“老老人”需要的是“医养结合”的服务。从服务内容上看，既包括生活照料，最基本的内容涵盖协助日常生活活动（ADL）、协助工具性日常生活活动（IADL）、与受照顾者及其家人沟通，一般由养老护理员提供。也包括医疗照护，如护理、康复、心理慰籍、临终关怀等服务，如药物管理和健康状况监测，这是主要职责；协调护理，并与受护理者的家庭保持沟通；实施护理计划，监督或评估其他工作人员的工作；与医生沟通，汇报受护理者的状况等，这些一般由专业医疗机构中的医护人员来提供。从服务来源上看，家庭成员之间的照护通常被称为非正式照护，而在专业机构内或由专业机构提供的长期照护则被认为是正式照护。
要加快构建“多元主体责任共担、老龄化风险递次应对”的长期照护体系。即必须在政府、家庭、市场、社会之间形成多元主体共同参与、共建共治的格局。首先，“老老人”长期照护是全周期动态调整的服务，照护方案需随老人失能程度变化调整，如从半失能期的助行器训练到完全失能期的鼻饲、换胃管等。其次，具有较强的专业性，需持证护理员操作，比如涉及鼻饲、吸痰等医疗操作发生错误可能导致生命风险。再次，经济成本高，一线城市机构自理老年人的费用约在5000元/月，但失能照护费用可达8000至15000元/月。因此，“老老人”的长期照护需更多依赖专业化的医疗机构，需要跨专业团队协作（护士、康复师、社工），需要建立多层次医养结合协同机制，需要通过医疗保险制度（或长期护理护险制度）的支持建立长期稳定的筹资机制。
当前，北京市“老老人”长期照护服务中最突出的问题是老年人及其家庭的支付能力不足。实际需要不能转化为有效的市场需求和付费行为，这一方面对于老年人的健康和功能促进不利，另一方面也制约了银发经济的发展。目前看，医疗保险制度还主要是满足“看病、吃药”需要，不能适应高龄化带来的慢病管理、多病共治需求，老年人需要健康教育、疾病预防，做到关口前移，需要康复护理、长期照护乃至安宁疗护，以提高生活质量和尊严。长期护理保险制度还只是在个别地区试点，覆盖率还很低。为此，建议应在国家、集体、家庭之间建立一个与老龄化发展阶段、经济社会发展水平相适应的可持续发展的三方协同筹资机制。
如何发挥立法对改革的引领和推动作用
习近平总书记指出，要让全面深化改革、全面推进依法治国如鸟之两翼、车之双轮。在经济社会发展中，改革提供动力，法治提供保障，而立法是法治的前提和基础。因此，在全面深化改革与全面推进依法治国的进程中，如何正确处理立法与改革的关系，既是重大理论问题，也是重大实践问题。《中共中央国务院关于深化养老服务改革发展的意见》明确指出，全面深化养老服务体制改革，加快健全覆盖城乡的三级养老服务网络，贯通协调居家社区机构三类养老服务形态，构建养老服务事业产业发展三方协同机制。为此，建议北京市在养老服务立法中，要进一步突出重点、聚焦难点、体现地方立法特色，充分发挥立法对改革的引领和推动作用。
立法要坚持老龄化风险递次应对，完善多元主体协同治理机制。科学界定政府、市场、家庭、社会的责任，既发挥政府在事业发展中的主导作用，又发挥市场在资源配置中的决定性作用，还要发挥家庭在非正式照护中的基础性作用，发挥社会组织等在丰富服务供给、提供互助服务等方面的补充作用。形成“党委领导、政府主导、社会参与、全民行动”，共同积极应对人口老龄化挑战的格局。
立法要坚持统筹配置各类资源，构建多层次医养结合服务网络。以紧密型医疗卫生共同体建设为抓手，以社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为主体，以嵌入式养老机构、社区养老驿站等社区资源为依托，以家庭养老床位、家庭病床、家医签约等为抓手，构建“区、街道（乡镇）、社区（村）、居家”多层次医养结合服务网络，建立辖区内综合医院、基层卫生机构、养老机构和家庭相衔接的长期照护服务体系，打通“医”和“养”的壁垒，打通各类工作机制在协同和衔接上的堵点，充分盘活存量资源，提高资源使用效率。
立法要坚持深化重点领域改革，激发市场内生动力和发展活力。深化价格改革，给予康复院、护理院、安宁疗护机构等一定的自主收费和定价权，对于短期内医保目录难以承担、但又是康复护理急需的服务项目，按照公开、自愿、合理的价格由患者承担。深化医疗保障制度改革，建立与老年人疾病谱和长期照护需求相适应的医疗保障制度，既有效控制医疗服务的总体费用，又提高医保资金的使用效能。发展商业性医疗保险和长期护理保险，形成多元化、多样化、多层次的融资格局。处理好家庭非正式照护与机构照护之间的关系，最大限度缓解机构照护专业人员不足、培养周期长的矛盾；对于医疗资源匮乏的地区，鼓励通过引进社会资本，形成公立机构与社会办医之间各司其职、错位经营、功能互补、密切协作的格局。区
（作者系北京市人大代表、市人大社会建设委员会委员，中国人民大学国家发展与战略研究院高级研究员、老年学研究所博士生导师）
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