文／本刊薛睿杰
健康是最大的民生福祉。“看得上病、看得起病、看得好病”，这份民生“答卷”中承载着千家万户的健康与幸福。
“为了人民而改革，改革才有意义；依靠人民而改革，改革才有动力”。为了推动人民群众意志愿望充分体现到本市“三医”联动改革和医保制度完善，今年以来，市人大常委会聚焦医保资金使用管理监督议题，依托16区人大常委会深入调研本区域相关工作情况，邀请全市三级人大代表广泛调研汇集有关民生期盼，还组织部分代表实地开展19个“小切口”专题调研，努力把情况摸清、把问题找准、把对策提实。
7月25日，市十六届人大常委会第十一次会议在前期调研基础上，就本市医保资金使用管理监督情况，听取市人民政府相关专项工作报告并开展专题询问，推动全面学习贯彻党的二十届三中全会精神，以人民为中心不断增强群众在医疗健康领域的获得感，助力健康中国建设战略在本市的贯彻实施。
在专题询问现场，13位委员代表的提问实事求是，全面充分反映群众在医保领域最关心最直接最现实的利益问题。市医保、卫健、药监、公安、财政、市场监管、中医药等部门的解答认真客观，主动积极认领“问题清单”。副市长靳伟到会听取委员代表意见，并就稳步推进本市医保制度完善提出有关改进措施。
这次专题询问首次邀请部分群众现场旁听并提出意见，生动体现了全过程人民民主的实践创新和蓬勃活力。据统计，有17万多人次群众通过网络直播平台观看了专题询问，充分反映了群众对医保工作的广泛关切。
聚焦药品采购改革，推动建立健全“降价不降质”的药品质控体系
仿制药和原研药的使用，是社会关注热点问题。长期以来，世界各国的药品大多由原研药（创新药）和仿制药（在已过专利期的原研药基础上仿制）两类构成，且不少国家优先推广价格更低的仿制药，且将创新药排除在医保报销范围之外。那么，在我国以及本市的药品采购制度改革中，如何对待原研药和仿制药，以确保群众用得上、用得起好药？
在专题询问中，委员和代表在发言中，先后反映三个方面民生关切。“药品集采以量换价，一些医院为了完成带量采购及相关仿制药的销售任务，暂停了一些原研药的供应，对患者造成不便”。同时，有些患者担心仿制药在生产工艺上以及使用效果上，与原研药有差距。此外，一些罕见病患者急需创新药的支持。但是因为药品没有纳入医保和商保，患者面临着看病负担重的问题。
对仿制药质量控制问题，市医保局、药监局负责同志在解答中介绍，我国为了确保群众用得起、用得上好药，在药品集采制度改革中明确提出“质量优先”原则，不仅建立仿制药一致性评价和真实研究制度，确保仿制药效果不低于原研药，还将每年药品集采所节约下来资金的60％，用于采购国家医保谈判的创新药，多措并举，确保药品“降价不降质”。在实践中，为了给患者更多的药品选择权，“要求公立医疗机构以及非公定点医疗机构，在将70％药品采购份额留给相关集采药品的同时，给价格适宜的非中选药品保留30％份额，不搞‘一刀切’的采购”。
市医保局同时表示，将认真研究论证委员和代表在会前调研、报告审议和专题询问中，提出的有关建议，不断完善本市的药品质量控制体系。在调研中，有代表提出，对于确定替换的药品，应建立药品有序替代流程，给医生和患者熟悉药品提供更多的时间。同时，对医患共同认可的好药，可以在医保报销目录上继续保留，以患者利益为中心确定药品采购目录。
对于罕见病的原研药保障问题，市医保局从两个方面进行了回答。一方面，药监部门正在推进“在京建立临床急需进口药械审批绿色通道”和天竺保税区罕见病先行区建设，加强对罕见病用药保障。另一方面，目前市医保局在积极组织部分商业保险公司与罕见病药品的生产企业直接进行对接，支持商业保险公司依法合规使用医疗健康数据，研发能够覆盖更多罕见病的商保产品。
在专题询问中，委员代表还就同一企业同一药品，线上线下价格不同，医院和药店价格不同等问题反映群众关切。市医保局等部门表示，按照国家医保局的有关部署，将不断优化“双通道”（定点医疗机构、定点零售药店两种买药渠道）的管理方式，推动相关主体逐步纳入统一价格监管机制。
针对委员代表反映的一些社区卫生中心、站药品种类不全等问题，市卫健委介绍，“去年以来在基层医疗机构参加就医的患者占全市患者的51.1％，说明分级诊疗确实起到一定的作用。目前，本市阳光采购平台正常挂网供应的药品有2.1万多个，已经全部对基层医疗机构开放。针对药品储备不足问题，将组织社区卫生服务机构加强常用药采购的前瞻性。”
聚焦医保支付改革，推动“按病种付费”模式更符合群众期待
“在代表家站调研时，有居民向代表反映，医保支付方式改革后，存在住院15天就被医院要求出院或转院转科室的现象，重新办理住院手续需要再缴费，增加了患者的负担。我们将采取哪些措施来加强医院管理和医保政策的协同？”
委员和代表提出这个问题的背景是，我国在推动医保支付由“按项目付费”变为“DRG按病种付费”（根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及资源消耗等因素，将相关疾病划分为一个组打包付费，不按项目逐项付费）。简单而言，DRG就是同类疾病同等治疗、同病同价及相关医疗费用总额控制。
市医保局在回答提问时介绍，医保支付方式改革的初衷是控制医疗费用的不合理增长，规范医疗服务行为，防止过度医疗，减轻群众医疗费用负担，提高医保基金使用效率，实现基金的可持续发展。目前，本市已经建立总额预付下按疾病诊断分组、按床日付费等多种复合型的支付方式。各种支付方式，均没有将平均住院日作为质量评价指标和支付的依据。
同时，为了避免医院要求患者出院再入院的情况发生，市医保局在相关指标中增加了重复住院率考核，推动医院调整内部考核机制，从制度上避免为了控制治疗费用或者为了提高床位周转率而动员患者出院。2021年这项考核实施以来，全市14日重复住院率由原来的7.3％下降到4.2％。
市卫健委补充介绍，为了从根本上推动解决“住院难”等问题，本市分四批推动19家公立医疗机构向康复机构转型。目前初步实现二级以上的康复医院各区全覆盖的目标。同时，还支持举办护理院、护理中心、护理站等长期护理服务的机构，目前全市已经转型建设了老年护理中心21家，建立护理院9家，护理站121家，安宁疗护中心12家。为了加强医疗与康复住院的衔接，还建立三个市级康复专科的医联体，推动相关医疗机构建立分工协作、上下联动的医疗服务网络。
与此同时，聚焦本市99％的老年人以及90％以上的重度失能失智老年人选择居家养老，市卫健委表示，将进一步推动做好老年人，特别是失能失智人员上门专业医疗护理服务。鼓励医疗机构将医疗护理的服务从机构延伸到社区，延伸到家庭。2023年，全市社区卫生服务机构提供上门服务37.6万人次，其中老年人提供的人次是20.5万人次。下一步将继续发展互联网＋护理服务统一平台，方便线上预约居家护理服务。
聚焦“三医”联动改革，推动形成医疗卫生事业发展整体合力
进入新时代，北京市全面贯彻实施健康中国战略实施，全面贯彻“要把人民健康放在优先发展的战略地位”有关要求，坚持稳中求进的总基调，因地制宜推动“三医联动”改革，不断增强群众获得感。医疗服务质量和医保报销水平等各方面工作走在全国前列。截止到2024年初，全市参保人员共1908余万，包括城镇职工医保1504余万、城乡居民医保404余万。
在专题询问中，委员代表提出，在会前监督调研过程当中也发现，目前“三医”联动还存在信息不畅、多头检查、管理机制不完善等影响整体改革成效问题。就采取哪些改进措施，以管理体制优化推动医疗服务质量整体提升，提出了相关问题。
市医保局和卫健委结合学习贯彻党的二十届三中全会精神，介绍了有关重点改革措施。一是加强工作统筹方面，坚持主管副市长每月召开“三医”领域的信息化工作会，加强整体工作的调度。二是加强智慧管理方面，推动“三医”领域的数据共享，构建医疗综合监管、医院风险预警、结算数据分析、药品耗材诊疗项目使用类多个场景，通过大数据分析发现异常问题、及时处置。三是加强综合监管方面，市医保、卫健、药监、市场监管等职能部门探索建立案件线索会商机制，联合开展综合检查和联合执法机制。四是加强服务型政府建设方面，今年将重点放在推动医院之间检查结果互认，逐步减少患者重复检查等问题。
靳伟同志在认真听取相关问答情况后，表达了以民生关切为指引，推动医保制度改革完善的决心。表示将坚持改革创新，全面提升医保工作水平。以更大决心、更大力度，坚定不移地全面深化医保事业改革，着力构建医保医疗医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动的工作机制，更好地发挥医保调节医疗服务行为，更好地平衡群众费用负担、医保基金承受能力、医疗行业高质量发展三者的关系，形成群众享实惠、基金保安全、医院获发展、企业得成长的多赢局面。要切实守好群众的保命钱、救命钱，切实把医保基金管好用好。
他表示，这次专题询问会充分体现了委员和代表对医疗保障基金监督使用管理工作的关心重视，彰显了浓厚的为民情怀，是政府做好医保工作的有力鞭策，也是对强化医保基金安全管理的有力推动。
他表示，我们清醒认识到与群众日益增长的多元化需求相比，本市医保工作还有很多地方要改进提高。相关部门要进一步提高政治站位，充分认识做好医保工作的重要意义，深入推进“三医”协同制度，促进首都医疗保障事业高质量发展。坚持问题导向，持续地抓好工作落实改进。结合各位委员、代表提出问题，建立整改台账，切实的把这次专题询问会的成果转化为日常工作的实效。
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